RENOUVELLEMENT DE LICENCE

Civilité :

Monsieur
Madame

Informations de l'Adhérent :

Nom :

Prénom :

Date de Naissance (jj/mm/aaaa) :

Lieu de Naissance :

Département de Naissance :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Courriel :

Téléphone :

Numéro de Licence :

Nationalité :

Française
Union-Européenne
Etrangère

Classement :

Elite
Honneur
Promotion
Non Classé

Catégorie :

Vétéran : >= 60 ans
Sénior
Junior : 17 à 18 ans
Cadet : 15 à 16 ans.
Minime : 13 à 14 ans.
Benjamin : 11 à 12 ans.

Payement :

Le renouvellement ou la création de la licence sera effectué dès réception du virement bancaire ou du chèque de cotisation

Licence : 60€ annuelle

Chèque libellé à l’ordre du Vpc78

Virement bancaire
(indiquer votre nom )
IBAN : FR26 3000 2008 4200 0000 5772 L91 - BIC : CRLYFRPP