RENOUVELLEMENT DE LICENCE

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Civilité :

Monsieur
Madame

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Informations de l'Adhérent :

Nom :


Prénom :


Date de Naissance (jj/mm/aaaa) :


Lieu de Naissance :


Département de Naissance :
Ain Aisne Allier Alpes-de-Haute-Provence Hautes-Alpes Alpes-Maritimes Ardèche Ardennes Ariège Aube Aude Aveyron Bouches-du-Rhône Calvados Cantal Charente Charente-Maritime Cher Corrèze Corse-du-Sud Haute-Corse Côte-d'Or Côtes-d'Armor Creuse Dordogne Doubs Drôme Eure Eure-et-Loir Finistère Gard Haute-Garonne Gers Gironde Hérault Ille-et-Vilaine Indre Indre-et-Loire Isère Jura Landes Loir-et-Cher Loire Haute-Loire Loire-Atlantique Loiret Lot Lot-et-Garonne Lozère Maine-et-Loire Manche Marne Haute-Marne Mayenne Meurthe-et-Moselle Meuse Morbihan Moselle Nièvre Nord Oise Orne Pas-de-Calais Puy-de-Dôme Pyrénées-Atlantiques Hautes-Pyrénées Pyrénées-Orientales Bas-Rhin Haut-Rhin Rhône Haute-Saône Saône-et-Loire Sarthe Savoie Haute-Savoie Paris Seine-Maritime Seine-et-Marne Yvelines Deux-Sèvres Somme Tarn Tarn-et-Garonne Var Vaucluse Vendée Vienne Haute-Vienne Vosges Yonne Territoire de Belfort Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Val-d'Oise Guadeloupe Martinique Guyane La Réunion Mayotte Autre
Adresse :


Code Postal :


Ville :


Courriel :

Téléphone :


Numéro de Licence :

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Nationalité :

Française
Union-Européenne
Etrangère

Classement :

Elite
Honneur
Promotion
Non Classé

Catégorie :

Vétéran : >= 60 ans
Sénior
Junior : 17 à 18 ans
Cadet : 15 à 16 ans.
Minime : 13 à 14 ans.
Benjamin : 11 à 12 ans.

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Signature :