CREATION DE LICENCE

Civilité :

Monsieur
Madame

Selection :

Création de licence, photo et carte d 'identité obligatoire

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Mutation Interne

Mutation Externe

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Informations de l'adhérent :

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Lieu de Naissance :

Département de Naissance :

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Téléphone :

Numéro de Licence :

Nationalité :

Française
Union-Européenne
Etrangère

Classement :

Elite
Honneur
Promotion
Non Classé

Catégorie :

Vétéran : >= 60 ans
Sénior
Junior : 17 à 18 ans
Cadet : 15 à 16 ans.
Minime : 13 à 14 ans.
Benjamin : 11 à 12 ans.

Payement :

Le renouvellement ou la création de la licence sera effectué dès réception du virement bancaire ou du chèque de cotisation

Licence : 65€ annuelle

Chèque libellé à l’ordre du Vpc78

Virement bancaire
(indiquer votre nom )
IBAN : FR76 1027 8062 2400 0205 0170 194 BIC : CMCIFR2A